PERCORSO PMA 

Percorso PMA

Prenotazione e accettazione

L’accesso ai servizi avviene in seguito a prenotazione della prestazione che può essere effettuata sia di persona sia telefonicamente con una delle segretarie dell’accettazione.

Durante la fase di prenotazione, oltre ai dati anagrafici è obbligatorio lasciare almeno una modalità di contatto,  verrà inoltre richiesto al paziente di portare con sé il giorno della visita, eventuale documentazione sanitaria pregressa, che possa essere consultata dallo specialista durante le attività diagnostiche.

Primo incontro con il Ginecologo prima consulenza (GRATUITA)

Durante la prima visita viene raccolta una dettagliata anamnesi della coppia, vengono visionati gli eventuali esami già effettuati e le eventuali terapie o procedure eseguite in precedenza.

Nel caso si renda necessario, saranno richiesti accertamenti supplementari.

Successivamente, alla luce di questi dati e confermata o indicata la necessità di accedere ad un percorso di PMA, vengono discussi con la coppia i passaggi necessari per accedere al programma. Verrà in questa fase esplicato il relativo consenso informato al trattamento e il corrispondente tariffario.

A.G.I. Medica è in grado di garantire pressoché tutti i servizi diagnostici relativi all’inquadramento della coppia. E’ inoltre previsa la possibilità di una adeguato    supporto psicologico mirato all’entrata nel percorso di PMA.

Iter diagnostico

Per poter accedere al trattamento di fecondazione assistita la coppia deve eseguire alcuni accertamenti come previsto dalla normativa nazionale a tutela della coppia e del nascituro (Ministero della Sanità circolari n.19 del 27/4/87 e n.17 del 10/4/92) e dalle Linee Guida della legge 40/2004.

Oltre a questi esami che tutte le coppie devono eseguire in base all’esito di tali accertamenti o in relazione all’anamnesi della coppia, e nel caso in cui il Medico lo ritenga necessario, potranno essere richiesti altri esami diagnostici più approfonditi (cariotipo, microdelezioni del cromosoma y, screening fibrosi cistica della partner femminile, una consulenza genetica, accertamenti per un aumentato rischio di trombosi).

Valutazione della riserva ovarica

Grazie ad alcune indagini ecografiche e di laboratorio, è possibile ottenere informazioni sulla riserva ovarica cioè sul probabile stato di fertilità e sulla previsione di risposta ai trattamenti farmacologici di stimolazione dell’ovulazione.

Per riserva ovarica si intende il patrimonio follicolare, e quindi ovocitario, presente in un determinato momento della vita di una donna. Il follicolo è la struttura ovarica che contiene l’ovocita e nelle ovaia di una donna ve ne sono contenuti in numero diverso in diversi stadi di maturazione a seconda delle fasi della sua vita. Ogni mese, nel periodo fertile femminile, un follicolo solo porterà a termine il suo sviluppo e la sua maturazione formando, al suo interno, l’ovocita che verrà liberato durante il processo di ovulazione  e arriverà  all’interno della tuba dove potrà essere fecondato dallo spermatozoo. Ogni donna possiede un proprio patrimonio follicolare: alla nascita contiene circa  1-2 milioni di follicoli, al momento della pubertà questo numero si è ridotto a 300-500 mila follicoli, all’età di 37 anni il numero è sceso a 25 mila mentre a 51 anni, cioè al momento in cui mediamente insorge la menopausa, il numero residuo è di circa 1000 follicoli. In ogni caso, in condizioni di normalità ovulatoria, nella vita di una donna ovuleranno circa 500 follicoli.

La perdita progressiva del potenziale di fertilità nelle donne è essenzialmente dovuto al declino quantitativo, oltre che qualitativo, dei follicoli ovarici; tale processo diventa più rapido durante la quarta decade di vita quando, oltre alla riduzione del numero totale di follicoli aumentano anche, in maniera considerevole, le alterazioni della struttura degli ovociti. In particolari condizioni il patrimonio follicolare potrebbe essere notevolmente ridotto anche in donne più giovani. Le donne sottoposte a chirurgia pelvica (asportazione di cisti ovariche, endometriomi, neoplasie borderline, cisti dermoidi) , donne che appartengono a famiglie con positività per menopausa precoce od ancora donne che sono state sottoposte in passato a chemio e/o radioterapia  , potrebbero essere esposte ad un rischio precoce di riduzione della riserva ovarica.

In queste ed altre condizioni, che possono essere responsabili di una ridotta fertilità, è opportuno valutare tempestivamente la riserva ovarica al fine di offrire risposte diagnostiche adeguate ed altrettanto adeguati trattamenti terapeutici.

Attualmente la riserva ovarica viene valutata tramite:

In pratica:

  • Dosaggio dei livelli basali di FSH (da eseguire tra 2°-5° giornata del ciclo mestruale)
  • Dosaggio dei livelli di ormone anti-mülleriano (AMH)
  • Conta dei follicoli antrali e calcolo del volume delle ovaia nei primi giorni del ciclo mestruale
  • Dosaggio dell’ormone luteinizzante (LH)
  • Dosaggio dell’estradiolo

 

L’FSH e l’LH, prodotti dall’ ipofisi che si trova alla base del cranio, inducono lo sviluppo e la maturazione dei follicoli ovarici. E’ la concentrazione di FSH circolante che, nei primi giorni di un ciclo mestruale, induce la crescita del follicolo. La sua concentrazione ematica, in questo periodo, sarà nella norma se l’ovaio risponde allo stimolo reclutando i follicoli; sarà invece superiore alla norma se l’ovaio non produce follicoli a causa, ad esempio, di una riduzione della sua riserva ovarica. Poiché la produzione di questo ormone varia nelle diverse fasi del ciclo ovarico, l’unico momento utile per valutarne i suoi livelli basali è tra il 2° ed il 5° giorno del ciclo mestruale.

L’AMH è un ormone prodotto dai piccoli follicoli che si trovano nell’ovaio ed è certamente il test diagnostico più innovativo che correla meglio con il numero di follicoli presenti nelle ovaie. I suoi livelli ematici non sono dosabili alla nascita, crescono dopo la pubertà, quindi si stabilizzano intorno ai 18/20 anni per poi iniziare a decrescere dopo i 32 anni in funzione della riduzione del numero dei follicoli.

Mentre l’FSH deve essere dosato nei primi giorni del ciclo mestruale, l’AMH può essere dosato in un qualsiasi momento del ciclo ovarico ed anche in donne che utilizzano contraccettivi ormonali.

La Conta dei follicoli antrali e calcolo del volume ovarico

E’ un’indagine ecografica trans vaginale che rappresenta un ottimo indice per la valutazione della riserva ovarica. L’indagine deve essere eseguita nei primi giorni del ciclo mestruale (dal 3° al 5° giorno) quando è possibile osservare i piccoli follicoli denominati antrali, in ogni ovaio.

Sono follicoli aventi un diametro di circa 2-6 mm. In condizioni di buona fertilità si osservano in genere almeno 5 follicoli antrali in ogni ovaio e ciascun ovaio ha un volume superiore ai 7 cm3; la presenza di un numero di follicoli inferiore a 5 e di un volume inferiore ai 7 cm3 potrebbe far sospettare una riduzione della riserva ovarica.

Altre indagini preliminari partner femminile

Dosaggi ormonali: 

permettono di valutare il normale andamento della follicologenesi attraverso il dosaggio ematico dei livelli di FSH, LH, estradiolo e progesterone (unitamente ad altri ormoni come prolattina, ormoni tiroidei, androgeni).

Isteroscopia: 

consente l’esame visivo della vagina e della cavità uterina grazie all’impiego di un piccolo strumento a fibre ottiche (isteroscopio) che attraversa il canale cervicale e raggiunge la cavità uterina. Questo esame risulta il più affidabile per la valutazione delle patologie endocavitarie quali miomi, polipi, setti completi e anche subsetti che a volte non vengono evidenziati dalle procedure diagnostiche convenzionali. L’isteroscopia diagnostica è una procedura ambulatoriale ben tollerata e di breve durata. Il riscontro di situazioni patologiche prevede successivamente un’isteroscopia operativa che si esegue invece in anestesia.

Sonoisterografia: 

è un esame ecografico che permette lo studio accurato ed indolore della cavità endometriale. Consente di visualizzare eventuali patologie presenti all’interno della cavità (polipi endometriali, miomi uterini sottomucosi, setti uterini).

Isterosalpingografia: (esame non eseguibile presso la nostra struttura)

è una metodica radiologica contrastografica che consiste nell’opacizzazione della cavità uterina e delle tube mediante l’introduzione di un mezzo di contrasto radiopaco. Consente di diagnosticare le malformazioni uterine, di evidenziare sinechie, polipi, fibromi e di verificare la pervietà tubarica. Si tratta di un esame morfologico ma non di tipo funzionale e non consente la valutazione dell’integrità fisiologica tubarica.

Laparoscopia: (esame non eseguibile presso la nostra struttura)

consente un esame visivo diretto dell’anatomia dell’apparato riproduttivo femminile. Si esegue inserendo una sonda ottica nella cavità peritoneale attraverso una piccola incisione praticata nella parete addominale a livello ombelicale. Una volta ispezionati gli organi riproduttivi, si può iniettare un liquido di contrasto attraverso il canale cervicale per visualizzarne il passaggio o meno attraverso le tube (salpingocromoscopia). L’esame è sia diagnostico che operativo. Infatti, qualora si riscontrino situazioni patologiche (cisti ovariche, aderenze o endometriosi) è possibile intervenire praticando due piccole incisioni accessorie che consentono l’introduzione degli strumenti chirurgici.

Monitoraggio ecografico dell’ovulazione:

Il ciclo ovarico, naturale o stimolato farmacologicamente, viene monitorato con ecografie seriate della crescita follicolare ed endometriale, fino al momento dell’ovulazione.

Indagini preliminari partner maschile

Visita andrologica: permette di evidenziare l’eventuale presenza di anomalie anatomiche o alterazioni causate da traumi o eventuali processi infettivi.

Spermiogramma: questo esame si effettua sul liquido seminale prelevato tramite masturbazione. Per eseguire l’esame è necessario rispettare un periodo di astinenza dai rapporti sessuali (eiaculazioni) compreso tra i 3 ed i 5 giorni. Permette di valutare la qualità del liquido seminale andando ad analizzare concentrazione, motilità e morfologia degli spermatozoi. L’esame del liquido seminale viene effettuato in laboratorio seguendo le linee guida internazionali proposte dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO).

Test di capacitazione: con la tecnica dello Swim-up (migrazione ascendente) o del gradiente viene rimossa dal liquido seminale la frazione del plasma seminale e vengono selezionati gli spermatozoi con migliore qualità morfologica e migliore motilità.

Spermiocoltura: è un esame che viene effettuato sul liquido seminale al fine di ricercare eventuali popolazioni microbiologiche che possono determinare processi infiammatori a carico delle vie genitali.

Secondo incontro con il Ginecologo

Nel successivo incontro lo specialista valuta i risultati degli accertamenti richiesti. Insieme alla coppia stabilisce le modalità ed i tempi della procedura.

Durante questo incontro vengono inoltre illustrati e spiegati i consensi previsti per le procedure in vivo (inseminazione intrauterina) o in vitro (FIVET/ICSI) e l’eventuale necessità di un prelievo chirurgico degli spermatozoi (in caso di fattori maschili gravi).

I livello - Inseminazione intrauterina

L’inseminazione intrauterina (IUI) è la tecnica più semplice di Procreazione Medicalmente Assistita. La tecnica prevede che il liquido seminale, opportunamente preparato in laboratorio, venga depositato nella cavità uterina.

Lo scopo della IUI è di incrementare la densità di gameti nel sito dove avviene in vivo la fecondazione.

Questa procedura richiede:

  • monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare per definire i dosaggi farmacologici (in caso sia prevista la stimolazione ormonale) e il momento preciso della IUI
  • in coincidenza dell’ovulazione, il partner maschile dovrà effettuare la raccolta del campione seminale: dopo un opportuno trattamento, gli spermatozoi vengono trasferiti nella cavità uterina tramite un catetere.
II livello - FIVET/ICSI

La fecondazione in vitro consente il trattamento di diverse disfunzioni sia maschili sia femminili. Le fasi del trattamento sono molteplici, e ognuna è di fondamentale importanza per la buona riuscita dell’intero processo.

Stimolazione della funzione ovarica

La prima fase contempla la stimolazione della funzione ovarica in modo da ottenere una crescita contemporanea multipla di follicoli. Lo scopo della stimolazione è quello di recuperare, in un singolo ciclo, il maggior numero di ovociti destinati alla fecondazione e quindi, possibilmente, generare un numero adeguato di embrioni tale da aumentare le probabilità complessive di ottenere una gravidanza.

La crescita dei follicoli e la maturazione degli ovociti avviene tramite la somministrazione di farmaci composti da sostanze ormonali del tutto simili agli ormoni presenti nell’organismo femminile chiamati Gonadotropine (FSH, LH). Questi farmaci si presentano sotto forma di iniezioni intramuscolari o sottocutanee da effettuarsi giornalmente, e sono generalmente associati ad altre sostanze ormonali (denominate Analoghi o Antagonisti del GnRH) che servono sia per migliorare ulteriormente la risposta alla stimolazione, sia ad evitare un’ ovulazione spontanea che renderebbe vana la terapia effettuata.

Questi farmaci servono quindi ad amplificare la risposta dell’ovaio, il quale produrrà più follicoli, di conseguenza, più ovociti.

Il protocollo di stimolazione, cioè lo schema dei farmaci che dovranno essere assunti, è estremamente personalizzato e può essere modificato durante il proseguimento della terapia in base alla risposta della paziente in termini di numero di follicoli e crescita endometriale. Proprio a causa della soggettività della risposta della paziente è necessario eseguire dei controlli ecografici (monitoraggi) a scadenza prestabilita, integrati da prelievi di sangue per la misurazione dei livelli ormonali (dosaggi dell’estradiolo, l’ormone prodotto dai follicoli in fase di crescita) al duplice scopo di determinare il momento appropriato per il recupero degli ovociti ed evitare una eccessiva stimolazione. Il monitoraggio viene eseguito mediante ecografie pelviche transvaginali in cui si valutano il numero, le dimensioni in millimetri dei follicoli ovarici e lo spessore della mucosa dell’utero (endometrio). Nel momento in cui un numero sufficiente di follicoli raggiunge uno stadio adeguato di crescita, viene indotta la fase finale di maturazione follicolare tramite la somministrazione dell’ormone gonadotropina corionica umana (HCG).

Il prelievo degli ovociti

Il prelievo ovocitario viene eseguito in anestesia generale, mediante una leggera sedazione effettuata dall’anestesista, il quale è presente in sala operatoria durante l’intera procedura.

Il pick-up ha una durata media di 10-15 minuti e viene effettuato utilizzando una sonda transvaginale, sulla cui guida scorre un ago sottile che, attraverso la vagina, giunge fino ai follicoli presenti nell’ovaio, per aspirarne il liquido.

Il liquido follicolare recuperato viene immediatamente esaminato al microscopio dagli embriologi, nel laboratorio dedicato adiacente alla sala operatoria, per la ricerca degli ovociti e per l’analisi della loro maturità.

Gli ovociti recuperati vengono posti in una piastra di coltura e lasciati negli appositi incubatori per circa 4 ore.

Il partner maschile dovrà nel frattempo raccogliere un campione di liquido seminale che verrà adeguatamente trattato in laboratorio al fine di selezionare gli spermatozoi con miglior motilità e morfologia.

Dopo l’intervento, la paziente viene tenuta in osservazione fino alla accertata dimissibilità con seguenti istruzioni post intervento.

L’inseminazione in vitro

La fecondazione in vitro classica (FIVET) consiste nel mettere in contatto gli spermatozoi selezionati con gli ovociti prelevati ancora circondati dalle cellule del rivestimento esterno. Sono quindi gli spermatozoi a dovere attraversare da soli le barriere ovocitarie.

Al momento opportuno, gli ovociti vengono messi in coltura assieme ad una adeguata concentrazione di spermatozoi mobili al fine di permettere la fecondazione dei gameti femminili.

Questo tipo di tecnica è indicata nel caso di patologia tubarica, endometriosi, fattore maschile lieve, ripetuti fallimenti di inseminazioni intrauterine, infertilità idiopatica.

ICSI: iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo.

Questa tecnica è indicata nel caso in cui vi sia un moderato-severo fattore maschile, quando si proceda alla tecnica utilizzando ovociti crioconservati, quando si debba ricorrere a prelievo testicolare/epididimario degli spermatozoi o nel caso di precedente fallimento con tecnica FIVET.

Non vi sono sostanziali differenze per la paziente nella preliminare preparazione ad un ciclo ICSI rispetto ad un ciclo FIVET, mentre la differenza riguarda esclusivamente la metodica di laboratorio che porta all’incontro dei gameti femminili e maschili.

In seguito al prelievo ovocitario, i gameti femminili vengono ricoverati negli apppositi incubatori. Trascorso il tempo necessario, gli ovociti vengono ripuliti dalle cellule che li circondano. Successivamente l’embriologo seleziona ad uno ad uno ogni singolo spermatozoo che dovrà essere iniettato nel citoplasma dell’ovocita. L’iniezione del singolo gamete maschile all’interno della cellula uovo è una tecnica di microchirurgia eseguita sotto guida microscopica mediante un micromanipolatore.

La coltura in vitro

Dopo 16-18 ore dall’inseminazione, viene accertato lo sviluppo degli zigoti (ovociti che presentano 2 pronuclei, di origine materna e paterna, non ancora fusi tra loro).

Gli zigoti destinati al transfer vengono lasciati in coltura per altre 48 ore – nel caso vi sia l’indicazione ad effettuare il transfer in terza giornata – diventando embrioni di 8-10 cellule. Nel caso invece vi sia l’indicazione a continuare la coltura a blastocisti, il transfer avverrà in quinta giornata pertanto gli embrioni resteranno in coltura per altri due giorni.

Il trasferimento degli embrioni

Gli embrioni ottenuti vengono trasferiti nella cavità uterina della paziente attraverso un catetere. E’ una semplice procedura ecoguidata, che viene eseguita in sala operatoria ma che non richiede alcun tipo di sedazione.

Dopo 14 giorni dal transfer, la paziente dovrà eseguire un dosaggio su sangue dell’ormone bHCG al fine di conoscere l’esito del trattamento e quindi l’eventuale gravidanza.

Crioconservazione

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Crioconservazione Spermatozoi.

La crioconservazione degli spermatozoi è una tecnica che permette di garantire l’autoconservazione dei gameti maschili sia nel caso di quei pazienti che devono sottoporsi a cure radio-chemioterapiche le quali possono compromettere in modo irreversibile la produzione spermatica, sia per i pazienti con una severa alterazione dei parametri seminali al fine di garantire nel tempo la conservazione dei gameti nel caso di peggioramento della capacità riproduttiva. Con la stessa tecnica è possibile crioconservare spermatozoi prelevati chirurgicamente in modo tale da non dover sottoporre il paziente ad intervento chirurgico ogni volta che viene effettuato un ciclo di fecondazione assistita.

Crioconservazione Ovociti.

In seguito a stimolazione ovarica, gli ovociti prelevati possono essere congelati ed utilizzati successivamente. Questo permette di evitare un’ulteriore stimolazione della crescita follicolare ed un nuovo prelievo ovocitario, nel caso in cui il ciclo PMA non vada a buon fine.

Crioconservazione Embrioni.

In Italia la crioconservazione degli embrioni è attualmente consentito dai casi previsti dalla legge 40/2004 rivista alla luce della sentenza 151/2009 della Corte Costituzionale. Gli embrioni soprannumerari potranno essere crioconservati nel caso in cui il loro trasferimento risulti contrario o alle esigenze di procreazione o alla salute della paziente.

Prelievo chirurgico degli spermatozoi

Prelievo Chirurgico degli spermatozoi 

Nel caso di assenza di spermatozoi nel liquido seminale, è possibile ricorrere al prelievo chirurgico.

L’ assenza di spermatozoi nel liquido seminale, infatti, non significa necessariamente che questi non siano prodotti affatto: a volte possono essere rinvenuti nel testicolo (TESE, microTESE) o nell’epididimo (PESA, MESA) anche se in numero molto esiguo

Le principali tecniche di prelievo sono:

TesticularSpermExtraction(TESE)eMicrosurgicalTesticularSpermExtraction(microTESE):queste procedure consentono di recuperare spermatozoi da un piccolo frammento di tessuto del testicolo asportato chirurgicamente. La TESE può essere effettuata in anestesia locale, loco-regionale o in sedazione profonda.

Microsurgical EpididymalSpermAspiration(MESA)ePercutaneousEpididymalSpermAspiration(PESA):il prelievo viene effettuato con tecniche differenti nell’epididimo, un canale collegato al testicolo

Preservazione fertilità

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La richiesta di preservazione della fertilità da parte della società è aumentata negli ultimi tempi. E’ rivolta a quei pazienti (donne o uomini) che si trovano a dover posticipare la ricerca di gravidanza sia per ragioni sociali che mediche.

Motivazioni mediche:

  • Pazienti con funzione ovarica a rischio ovvero quelle pazienti con diagnosi di cancro che saranno sottoposte a chemioterapia o radioterapia, colpite da malattie autoimmuni per le quali ci sarà bisogno di chemioterapia, in caso di trapianto del midollo osseo o di donne a rischio di subire ripetuti interventi chirurgici dell’ovaio, come ad esempio le pazienti affette da endometriosi.
  • Uomini affetti da tumori testicolari o che comunque dovranno sottoporsi a terapie oncologiche, ma anche nel caso di malattie autoimmuni, parametri ormonali alterati, severa oligospermia.
  • Oppure si decide di congelare il seme semplicemente per contrastare l’effetto di fattori patogeni quali infezioni, prostatiti, varicocele ecc o più semplicemente l’invecchiamento tissutale.

Motivazioni sociali:

  • E’ possibile scegliere di preservare la propria fertilità anche senza prescrizione medica, semplicemente per un motivo “sociale”. Donne che decidono di posticipare la maternità per ragioni varie, o perché la loro situazione economica o lavorativa in quel momento non è ideale per la procreazione. La crioconservazione degli ovociti è un’opzione per quelle donne che non hanno un partner e che vogliono comunque preservare la loro fertilità.

Quando si tratta di un’indicazione medica, come nel caso di pazienti che dovranno ricevere un trattamento oncologico, è fondamentale che si stabiliscano una pronta comunicazione e sincronizzazione tra il centro oncologico ed il centro di riproduzione, visto che la buona riuscita della preservazione dipenderà dalla celerità e dall’organizzazione.

Il danno gonadico, conseguenza dei trattamenti oncologici, dipende dal tipo e dal dosaggio della chemioterapia e dall’età. Una delle possibili conseguenze è l’amenorrea (scomparsa del ciclo mestruale) e la drastica diminuzione della riserva ovarica.

Considerando che la riserva ovarica diminuisce con l’avanzare dell’età e che la qualità ovocitaria può essere influenzata da fattori genetici, ambientali e tossici a cui la donna può essere esposta durante la propria vita, è consigliabile sottoporsi a crioconservazione fino a quando la riserva ovarica è adeguata, generalmente fino ai 35-38 anni.

Le tecniche per preservare la fertilità sono:

1-      Crioconservazione di ovociti

2-      Crioconservazione di tessuto ovarico e successiva maturazione ovocitaria in vitro

3-      Autotrapianto ovarico

4-      Crioconservazione del liquido seminale

Per la crioconservazione degli ovociti è necessario sottoporsi a stimolazione ovarica e a successivo prelievo ovocitario. Solo gli ovociti ritenuti maturi ed idonei potranno essere crioconservati.

Oltre al congelamento degli ovociti esiste la possibilità di congelamento del tessuto ovarico che viene suddiviso in numerosi piccoli frammenti immediatamente congelati e crioconservati fino al momento dell’impiego. Questa tecnica risulta essere particolarmente idonea per preservare la fertilità in pazienti molto giovani e in età prepuberale.

La trasposizione ovarica, infine, consiste nello spostare le ovaie il più lontano possibile dal campo di irradiazione nel caso di trattamenti antitumorali.

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